Symptómy, príčiny a liečba malígnych neuroleptických syndrómov

neuroleptický malígny syndróm (SNM) je reakcia na určitú liečbu neuroleptikami alebo zvýšenie dávky. Je to zriedkavý, ale veľmi nebezpečný stav, ktorý môže viesť k smrti. 

Vo väčšine prípadov sa syndróm vyvíja v prvých dvoch týždňoch liečby; hoci sa môže vyskytnúť kedykoľvek počas liečby. Symptómy zahŕňajú horúčku, potenie, svalovú stuhnutosť, zmenený duševný stav a zmeny v autonómnom nervovom systéme.

Neuroleptiká (tiež nazývané antipsychotiká) sú lieky, ktoré sú predpísané pre psychotické poruchy, ako je schizofrénia, alebo pre príznaky závažnej agitácie..

Keď tieto lieky nie sú dobre tolerované, tento syndróm sa môže objaviť, čo je idiosynkratické. To znamená, že existujú ľudia, ktorí ju rozvíjajú a iní nie, aj keď dostávajú rovnakú dávku lieku alebo majú rovnakú poruchu.

Všetky neuroleptiká môžu spôsobiť tento syndróm, dokonca aj najaktuálnejšie atypické antipsychotiká. Zdá sa, že sa môže objaviť aj s inými liekmi, keď sa náhle zastavia. Napríklad lieky, ktoré ovplyvňujú dopaminergné cesty (ako napr. Lieky používané na liečbu Parkinsonovej choroby) 

Tento stav vyžaduje rýchlu diagnostiku a liečbu, pretože čím skôr budete konať, tým lepšie bude zotavenie. Liečba spočíva v zastavení liečby, potlačení horúčky a pri podávaní svalových relaxancií a agonistov dopamínu. Pacient bude čoskoro schopný obnoviť antipsychotickú liečbu, ale začne s veľmi nízkymi dávkami; alebo alternatívne, nahradenie problematického lieku iným neuroleptikom.

Prvý zdokumentovaný prípad neuroleptického malígneho syndrómu bol opísaný v roku 1956 po zavedení neuroleptického chlórpromazínu (Berman, 2011). Odtiaľ sa začalo objavovať oveľa viac prípadov.

V roku 1960 francúzski klinickí lekári poskytli syndrómu svoj súčasný názov. Opisujú sa nežiaduce účinky iného známeho antipsychotika, haloperidolu.

Tento článok popisuje prevalenciu tohto syndrómu, prečo sa vyskytuje, jeho príznaky, možné komplikácie a liečbu.

Prevalencia neuroleptického malígneho syndrómu

Neuroleptický malígny syndróm je veľmi zriedkavý, takže je ťažké ho študovať.

V Spojených štátoch prevalencia syndrómu sa pohybuje od 0,07% do 2,2% pacientov užívajúcich neuroleptiká (Gelenberg, 1988). Vzhľadom na väčšie povedomie o existencii tohto syndrómu a snahe o jeho predchádzanie sa však v súčasnosti odhaduje, že je o niečo menší..

Zdá sa, že medzi rasami nie sú žiadne rozdiely, hoci existujú rozdiely medzi pohlaviami. Je častejšia u mužov (dvakrát viac ako u žien)..

Priemerný vek pacientov, ktorí majú tento syndróm, je 40 rokov, hoci sa môže vyskytnúť v každom veku. Pravdepodobne je to najčastejší vek, pretože je to práve ten, ktorý sa zvyčajne lieči antipsychotikami.

Čo sa týka jeho vzhľadu, Lázaro et al. uvádza, že sa vyskytuje v 67% počas prvého týždňa liečby. Kým v najbližších 30 dňoch vznikne 96% prípadov.

Podľa Martíneza Hernándeza a Montalvána Gonzáleza (2006) nie je miera úmrtnosti spôsobená týmto syndrómom veľmi jasná, ale mohla by byť medzi 20 a 30%. Je vyššia u pacientov, ktorí utrpeli ťažkú ​​nekrózu svalov s rabdomyolýzou (rozpad svalového tkaniva, ktorý prechádza do krvi a postihuje obličky, keď ho filtruje)..

príčiny

Zdá sa, že pôvod tohto syndrómu súvisí s množstvom dopamínu v našom nervovom systéme. Konkrétnejšie, zníženie dopaminergnej aktivity v centrálnom nervovom systéme, ktorá ovplyvňuje hypotalamus a bazálne ganglie.

Dopamín je jedným z najdôležitejších neurotransmiterov centrálneho nervového systému a zúčastňuje sa na rôznych funkciách, ako je lokomotorická aktivita, afektivita, neuroendokrinná regulácia, hlad a smäd, funkcia srdca, črevná motilita atď. (Martínez Argüello, Lozano Lozada a García Casallas, 2016).

Tradičné neuroleptiká všeobecne pôsobia inhibíciou dopamínových receptorov. Kým druhá generácia blokuje serotonínové receptory, aj keď tiež inhibujú dopamín miernejšie ako tradičné.

Lieky, ktoré spôsobujú zníženie aktivácie dopamínových receptorov (konkrétne D2), sú spojené s neuroleptickým malígnym syndrómom. Navyše, čím silnejší je tento efekt, tým je pravdepodobnejšie, že sa tento syndróm vyvinie.

Lieky najviac spojené s neuroleptickým malígnym syndrómom sú haloperidol, chlórpromazín, flufenazín, levomepromazín, loxapín, klozapín, olanzapín, quetiapín a risperidón..

Blokáda dopamínových D2 receptorov v mozgovom hypotalame spôsobuje zvýšenie telesnej teploty, potenie, kožnú vazodilatáciu ... V nigrostriatálnych dráhach av mieche vedie k svalovej stuhnutosti a triaškam..

Na druhej strane blokáda uvedených receptorov spôsobuje okrem priamej svalovej toxicity v dôsledku ruptúry svalových buniek autonómnu dysfunkciu..

Zdá sa, že skutočný mechanizmus je oveľa zložitejší a stále neviem presne, ako to funguje, ale zatiaľ sú to najviac akceptované hypotézy.

príznaky

Symptómy tohto syndrómu sú produkované priamo konzumáciou neuroleptík. Akonáhle syndróm začne, zvyčajne sa vyvíja v priebehu 24-72 hodín. Najvýraznejšie príznaky sú uvedené nižšie:

- Zvyčajne začína úzkosťou, ktorú je ťažké identifikovať, a potom vedie k zmenám vo vedomí. Niekedy sa objavia ďalšie príznaky. Počiatočným príznakom u 82% pacientov je zmena mentálneho stavu. Zmeny vedomia môžu mať rôzne stupne, od zmätku až po kómu.

- Kognitívne sa postihnutí môžu ocitnúť dezorientovaní v čase a priestore, predstavujú ťažkosti pri rozlišovaní vnútorného a vonkajšieho sveta, problémy s kontrolou a udržaním pozornosti, nejasný a nekoherentný jazyk, vizuálne halucinácie atď..

- Vysoká telesná teplota (hypertermia) je definitívnym symptómom. V 87% prípadov je teplota vyššia ako 38 stupňov. Kým u 40% pacientov s týmto syndrómom môže teplota stúpnuť na viac ako 40 stupňov.

- Ťažká svalová stuhnutosť Je generalizovaného typu, takže pokrýva všetky svaly tela.

- Ďalšími motorickými problémami sú tras (prítomný medzi 42 a 92% prípadov). Okrem dystónie (nedobrovoľné svalové kontrakcie), trizmu (ťažkosti s otvorením úst), nadmerného slinenia alebo problémov s hovorením alebo prehĺtaním, ktoré sú spôsobené nadmerným zvýšením svalového tonusu.

Niekedy je hrudník tak tesný, že pacient môže mať problémy s dýchaním. V takom prípade budete potrebovať mechanické vetranie.

- Psychomotorická agitácia, to znamená nadmerná motorická aktivita alebo žiadny fixný účel. Tento symptóm sa môže rýchlo zmeniť na ospalosť, zmätenosť a dokonca na kómu.

- Prechádzky.

- Autonómna dysfunkcia charakterizovaná tachykardiou, hypertenziou, nadmerným potením a tachypnoe (veľmi rýchle a povrchové dýchanie). V niektorých prípadoch dochádza k inkontinencii v dôsledku nedostatku kontroly zvieračov.

- V krvnom teste sa objaví: zvýšenie počtu leukocytov (čo sa nazýva leukocytóza), zvýšenie kreatínfosfokinázy (CPK) (medzi 50-100% prípadov), zvýšenie množstva kyseliny močovej ( hyperurikémia), hyperfosfatémia alebo zvýšená hladina fosfátov, nízka hladina vápnika, trombocytóza, znížené železo, vysoké hladiny draslíka atď..

- Bledá koža.

Typický klinický priebeh syndrómu je: zmena mentálneho stavu, zmätenie na začiatku, po ktorom nasleduje svalová rigidita, zvýšenie teploty a následne autonómne dysfunkcie.

Je však možné, že u niektorých pacientov existujú atypické formy neuroleptického malígneho syndrómu, ktoré musia byť nevyhnutne diagnostikované. Napríklad v niektorých prípadoch neexistuje svalová rigidita alebo hypertermia. Alebo sa zobrazí s časom. Tento klinický obraz sa vyskytuje hlavne vtedy, keď bol syndróm vyvolaný konzumáciou klozapínu.

Možné komplikácie

Môžu sa však vyskytnúť veľmi nebezpečné komplikácie, ako napríklad akútne zlyhanie obličiek. K tomu dochádza, keď sa svalové vlákna rozpadnú a uvoľnia sa do krvného obehu. Niektoré z týchto buniek sú vysoko toxické pre obličky, trpia poškodením, keď sa ich snažia filtrovať. V 50% prípadov je poškodenie obličiek prediktorom smrti.

Medzi ďalšie komplikácie patria: respiračné zlyhanie, pneumónia, poškodenie pečene, zlyhanie srdca alebo záchvaty.

Rizikové faktory

Zdá sa, že okrem použitia neuroleptík existujú ďalšie faktory, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť, že sa rozvinie malígny neuroleptický syndróm..

Je zrejmé, že pacienti užívajúci antipsychotiká, ktorí majú silnejší účinok na dopamínové receptory, alebo majú poruchy, ktoré vyžadujú vyššie dávky týchto liekov; sú viac vystavení riziku vzniku tohto stavu.

Najmä faktory, ktoré spôsobujú, že výskyt malígneho neuroleptického syndrómu je pravdepodobnejší:

- Dehydratácia a podmienky, ktoré ju podporujú. Napríklad agitácia, nízky príjem a vysoká teplota prostredia (Martínez Hernández a Montalván González, 2006).

- Okrem neuroleptika užívajte aj iné lieky. Hlavne lítium, aj keď ovplyvňujú aj tricyklické antidepresíva, užíva viac ako jednu neuroleptickú a antiparkinsonickú liečbu..

- U pacientov s organickou duševnou poruchou je tento stav pravdepodobnejší. Okrem pacientov s nadmernou motorickou agitáciou alebo akútnou katatoniou, najmä preto, že potrebujú vysoké dávky neuroleptík.

- Predchádzajúce motorické poruchy, ako napríklad extrapyramídový syndróm, ktoré odolávajú liečbe.

- alkoholizmus.

- Poškodenie mozgu.

- Nedostatok železa v krvi.

- Po pôrode.

liečba

Keďže tento syndróm ohrozuje život, vaše podozrenie vyžaduje okamžitý lekársky zásah. Oneskorenie liečby alebo terapeutických opatrení môže mať veľmi vážne komplikácie.

Po diagnostikovaní je prvým krokom zastavenie neuroleptickej liečby alebo lieku, ktorý by ju mohol spôsobiť.

Ďalším krokom je lekárska podpora liečby a prevencia komplikácií. To spočíva v znížení telesnej teploty farmakologickými alebo fyzikálnymi metódami (napr. Chladiacimi prikrývkami alebo ľadovými obalmi v podpazuší a v ingvinálnej oblasti)..

Okrem agresívnej hydratácie tak, že obličky netrpia poškodením, podpora ventilácie, korekcia metabolických nerovnováh, kontrola tachykardie, kontrola možných infekčných ohnísk, atď..

V najzávažnejších prípadoch sa môže použiť dopamínový agonista, bromokroptín mesylát. Alebo svalové relaxanciá ako dantrolén sodný. Obaja pôsobia proti príčinám syndrómu a potláčajú jeho príznaky.

Prvý z nich zlepšuje svalovú stuhnutosť, znižuje telesnú teplotu a reguluje krvný tlak. Dantrolén sodný zabraňuje svalovej kontrakcii blokovaním uvoľňovania vápnika vo svalových vláknach. Obe môžu byť použité spoločne bez negatívnych následkov.

Ukázalo sa, že použitie benzodiazepínov, ako je diazepam alebo lorazepam, môže byť účinné pri upokojení agitácie pacientov. Hlavne ak sa nezlepšia s už vysvetlenými opatreniami.

Liečba môže trvať približne 2 až 3 týždne, až kým symptómy úplne nezmiznú.

Na druhej strane existujú autori, ktorí zistili, že elektrokonvulzívna terapia (ECT) môže byť u niektorých pacientov účinná. Predovšetkým tí, ktorí nereagujú na iné predchádzajúce liečby, tolerujú odporúčané lieky alebo základné ochorenie je psychotická depresia alebo katatónia.

Predovšetkým je užitočná pri liečbe niektorých symptómov neuroleptického malígneho syndrómu, ako je horúčka, potenie alebo zmeny vedomia. Tento typ terapie podporuje uprednostňovanie mozgovej dopaminergnej aktivity.

referencie

1. Argüello, M. A. M., Lozada, A. L., & Casallas, J. C. G. (2016). Neuroleptický malígny syndróm. Kolumbijský akt intenzívnej starostlivosti, 16 (1), 38-46.
2. Benzer, T. (24. marec 2016). Neuroleptický malígny syndróm. Získané z MedScape.
3. Berman, B. D. (2011). Neuroleptický malígny syndróm: Prehľad pre neurohospitalistov. Neurohospitalist, 1 (1), 41-47.
4. Gelenberg, A. J., Bellinghausen, B., Wojcik, J. D., Falk, W.E., & Sachs, G.S. (1988). Prospektívny prehľad neuroleptického malígneho syndrómu v krátkodobej psychiatrickej nemocnici. Americký časopis psychiatrie.
5. Lazarus, A. (1989). neuroleptický malígny syndróm. Hosp Community Psychiatry, 40 (12): 1229-30.
6. Martínez Hernández, O. M., & Montalván González, G. M. (2006). Malígny neuroleptický syndróm Electronic Medical Journal, 28 (3), 231-240.