Charakteristiky a príklady udalostí Cuasifalla

quasifalla udalosť, Takzvané takmer zlyhanie alebo kvázi zlyhanie, je akákoľvek činnosť, ktorá mohla spôsobiť nežiaducu udalosť, ale našťastie alebo včasným zásahom sa nevyskytla. V niektorých literatúrach sa tiež predpokladá, že je to kvázifalla k lekárskej chybe, ktorá, hoci existovala, nebola identifikovaná, takže o nej neexistuje žiadny záznam.

Identifikácia a analýza kvasifallasov umožňuje identifikovať, kde sú možné slabé miesta v systéme zdravotnej starostlivosti a jeho silné stránky vzhľadom na to, že niektoré prvky uvedeného systému dokázali určiť a zastaviť nežiaducu udalosť..

Nepriaznivou udalosťou je naopak poškodenie pacienta počas procesu lekárskej starostlivosti, čo spôsobuje predĺženie hospitalizácie a / alebo určitú invaliditu v čase prepustenia..

Termíny nepriaznivých udalostí a kvázi zlyhania sa vo všeobecnosti používajú v systémoch kontroly kvality zdravotnej starostlivosti na riešenie otázok bezpečnosti pacientov a riadenia rizika nemocníc..

index

• 1 Hlavné charakteristiky
  • 1.1 Ľudská chyba
  • 1.2 Zložitosť nie je synonymom účinnosti
• 2 Príklady udalostí quasifallas
  • 2.1 Prípad 1
  • 2.2 Prípad 2
  • 2.3 Prípad 3
• 3 Témy záujmu
• 4 Odkazy

Hlavné charakteristiky

V oblasti zdravia je veľmi dôležitá registrácia udalostí quasifalla vzhľadom na hľadanie kvality starostlivosti a bezpečnosti pacientov. Najvýznamnejšie charakteristiky udalosti quasifalla sú tieto:

- Udalosť kvázi zlyhania má potenciálnu ujmu pre pacienta.

- Keď sa zistí pred výskytom nežiaducej udalosti, umožňuje zdravotníckemu systému určiť jeho silu.

- Niektoré štúdie naznačujú, že kvazifallasové príhody môžu byť dvojakého typu: tie, ktoré sú zistené pred dosiahnutím pacienta a tie, ktoré sa dostanú k pacientovi, ale nespôsobujú poškodenie..

- Opakovaný výskyt udalosti znamená významnú pravdepodobnosť vážnych nepriaznivých výsledkov, čo naznačuje, že v oblasti administratívnej kontroly zdravia existujú prevádzkové nedostatky..

- Tento typ udalostí je štatisticky častejší ako nežiaduce udalosti, hoci väčšina z nich nie je ako taká registrovaná..

- Ovplyvňujúcimi faktormi alebo prvkami v tomto type udalostí sú: možnosť ľudskej chyby, zložitosť liečby alebo postupu a nedostatky zdravotného systému.

Ľudská chyba

Pokiaľ ide o ľudskú chybu v oblasti zdravia, považuje sa za aspekt veľkého záujmu, pretože aj keď zdravotnícki odborníci patria k najkvalifikovanejším a najoddanejším, pracujú v systémoch s nedostatkami.

Z toho vyplýva, že kontrola rizík pacientov a zaznamenávanie porúch v systéme sa považuje za životne dôležité.

Zložitosť nie je synonymom účinnosti

Systém musí byť navrhnutý tak, aby bolo ľahké urobiť správnu vec a je ťažké robiť chyby. Neznamená to však, že musí byť nevyhnutne zložitý, pretože komplexnejší systém zo systémového hľadiska je náchylnejší na výskyt chýb..

Systém zdravotnej starostlivosti, v ktorom sa zníži počet krokov, ktoré sa majú vykonať, a ktorý má kontrolu nad premennými a jasnými opatreniami, zabráni nedostatkom, ktoré by mohli byť skryté v tom istom zmysle..

Registrácia každej udalosti quasifalla v akomkoľvek systéme by mala byť povinná, hoci sa často ignoruje. Táto situácia znamená, že nedostatky zisteného systému nie je možné zistiť a táto situácia sa stáva možnou ďalšou nepriaznivou udalosťou..

Príklady udalostí quasifallas

Ako bolo vysvetlené vyššie, niektoré štúdie na túto tému klasifikujú udalosti kvasifallasov do dvoch typov: tie, ktoré boli zistené pred dosiahnutím pacienta a tie, ktoré sa dostanú k pacientovi, ale nespôsobujú poškodenie.

V závislosti od toho sa zistené pred dosiahnutím pacienta môžu vyskytnúť v dôsledku silných stránok toho istého systému a kontrol plánovaných organizáciou alebo neplánovanými zásahmi (náhodou)..

Prípad 1. \ T

Uvažuje sa o pacientovi, ktorý je prijatý do nemocnice a je umiestnený v spoločnej miestnosti.

Zdravotná sestra v službe sa pripravuje na podávanie liekov indikovaných ošetrujúcim lekárom, ale neúmyselne dáva pilulky druhému pacientovi v miestnosti..

Druhý pacient si uvedomuje, že to nie sú jeho lieky, neberie ich a upozorní sestru, aby sa lieky mohli podávať správnemu pacientovi..

Táto situácia znamená vysoký potenciál poškodenia, pretože pacient s kognitívnym poškodením alebo menej vedomým môže užívať nesprávne lieky.

Prípad 2

Osoba, ktorá má na starosti nemocničnú lekáreň, pri podávaní liekov pre pacientov pozoruje v systéme, že uvedený pacient v súčasnosti užíva iný liek, čo znamená známu kontraindikáciu..

Rozhodne sa ísť za dohľadom lekára, oznámi mu, že jeden z lekárov v službe predpísal kontraindikované lieky a požiadal o schválenie odstránenia žiadosti..

Lekár súhlasí s kritériom a postupuje so zrušením lekárskeho predpisu, pretože nežiaduca udalosť sa nevyskytuje, ak sa kontrola vykonala s predchádzajúcimi záznamami v systéme pacientovho lieku..

Prípad 3

Pacient v bezvedomí prichádza na pohotovosť bez rodiny alebo spoločníkov. V starostlivosti sa rozhodlo aplikovať liek, na ktorý je zvedavo alergický.

Jeden z rezidentných lekárov si uvedomuje a okamžite aplikuje lieky na zmiernenie alergie. To dáva, bez toho, aby to poškodilo pacienta, alebo ovplyvnilo ich ďalšie zotavenie.

Mnohé z týchto udalostí sa nezaznamenávajú. Správne hlásenie a kontrola kvázi-poruchových udalostí zabraňuje možnosti výskytu nežiaducej udalosti v starostlivosti o pacienta.

Témy záujmu

Udalosť Sentinel.

referencie

1. Agentúra pre výskum a kvalitu zdravotnej starostlivosti (2017) ._ Nepriaznivé udalosti, blízko chýb a chyby. Prevzaté z psnet.ahrq.gov
2. González-de Jesús C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. Rozvoj schopnosti identifikovať a nahlásiť nežiaduce udalosti u vysokoškolských študentov. Lekárske vzdelávanie prevzaté z: ems.sld.cu
3. Sheikhtaheri, A. (2014). V blízkosti Misses a ich význam pre zlepšenie bezpečnosti pacientov. Iránsky vestník verejného zdravia. Prevzaté z ncbi.nlm.nih.gov
4. Národná rada bezpečnosti. Hlásenie takmer zmeškaných. Prevzaté z safetyandhealthmagazine.com
5. Spoločnosť nemocničného lekárstva (2006). V blízkosti Misses. Prevzaté z -hospitalist.org