Charakteristiky Sentinel udalostí, rozdiely s nepriaznivými udalosťami a príkladmi



 sentinelová udalosť je to všetko neočakávaná situácia, ktorá nesúvisí s prirodzenou históriou ochorenia, čo ohrozuje fyzickú integritu, zdravie a dokonca aj život pacienta. Vo všeobecnosti, sentinelové udalosti súvisia s výkonom zdravotníckeho personálu.

Tieto udalosti sú vo väčšine prípadov spojené s chybami ľudí alebo zariadení počas procesu zdravotnej starostlivosti. Dôležitosť správnej identifikácie sentinelových udalostí je, že väčšine sa dá vyhnúť pri implementácii správnych akčných protokolov. Cieľom je, aby sa vaša miera približovala nule.

Udalosti Sentinel majú etické a právne dôsledky pre zamestnancov a pre inštitúciu. Hoci výkon každého lekárskeho úkonu má individuálnu zodpovednosť, inštitúcie musia zaručiť bezpečnosť pacientov. Na tento účel vykonávajú v každom prípade protokoly činností, ako aj primerané opatrenia dohľadu.

index

  • 1 Hlavné charakteristiky
  • 2 Rozdiel medzi sentinelovou udalosťou a nežiaducou udalosťou
  • 3 Najčastejšie sentinelové udalosti
  • 4 Príklady
  • 5 Kvázi-porucha 
  • 6 Referencie

Hlavné charakteristiky

Aby sa nežiaduca udalosť považovala za indikátor sentinelovej udalosti, musí spĺňať dve základné charakteristiky:

- Poškodiť alebo ohroziť zdravie alebo život pacienta.

- Súvisí s postupom počas procesu zdravotnej starostlivosti, aj keď to nie je samo osebe lekársky postup.

V tomto zmysle je prvý bod veľmi dôležitý, pretože existuje tendencia katalogizovať akúkoľvek chybu počas starostlivosti o pacienta ako sentinelovú udalosť, hoci bezvýznamnú, a to nie je správne.

Spôsobuje poškodenie alebo ohrozuje pacienta 

Vezmite si prípad laboratórneho asistenta, ktorý odoberie vzorku krvi a nemôže to urobiť pri prvej punkcii, pričom je potrebné vyskúšať ešte dvakrát..

Nepochybne to vyvoláva nepohodlie pre pacienta, ale v žiadnom prípade neohrozuje ich zdravie alebo život, takže ho nemožno klasifikovať ako sentinelovú udalosť..

Naopak, pozrime sa na prípad, keď pacient, ktorému bolo povedané 3 jednotky heparínu, a namiesto toho dostal 3 jednotky inzulínu, pretože fľaše boli zmätené.

V tomto prípade môže podávanie inzulínu indukovať hypoglykémiu u nediabetického pacienta a môže viesť k smrti. Toto je preto sentinelová udalosť.

Súvisiace so zákonom vykonaným za zdravotnú starostlivosť o pacienta 

Ak pacient vypadne z postele doma, keď dostane daný liek, je to nežiaduca udalosť, ale ak k pádu dôjde z tabuľky pri prechode na röntgenový stôl, ide o sentinelovú udalosť..

Ako vidíte, v obidvoch prípadoch ide o pád a ani v jednom z týchto dvoch prípadov nebol vyvinutý lekársky úkon (injekcia, chirurgia, štúdium atď.). V druhom prípade ide však o sentinelovú udalosť, pretože sa vyskytla pri prevode v rámci zdravotníckeho zariadenia na vykonanie štúdie týkajúcej sa zdravia..

Keďže pád môže spôsobiť poškodenie zdravia a života pacienta, druhý pád spĺňa dve podmienky na to, aby sa kvalifikoval ako sentinelová udalosť..

Rozdiel medzi sentinelovou udalosťou a nežiaducou udalosťou

Sentinel podujatia sa vyznačujú tým, že sa vytvárajú v rámci lekárskeho zásahu a závisia od podmienok zdravotníckeho prostredia a výkonu zdravotníckeho personálu..

Naopak, nežiaduce udalosti majú premenné spojené s pacientom a jeho reakciou (biologické premenné), ako aj environmentálne prvky, ktoré sú mimo kontroly zdravotníckych pracovníkov..

Najčastejšie sentinelové udalosti

Ako už bolo spomenuté, sentinelové udalosti sú spojené s ľudskou chybou alebo technickým zlyhaním pri vykonávaní úkonu priamo alebo nepriamo súvisiaceho so zdravotnou starostlivosťou..

Zatiaľ čo niektoré sentinelové udalosti môžu byť klasifikované ako lekárske zanedbanie povinnej starostlivosti, iní nie. Niekedy sú teda oba pojmy zmätené, keď sa v skutočnosti v určitom bode prekrývajú, ale nie sú rovnaké.

Medzi najbežnejšie sentinelové udalosti patria:

- Pády pacientov.

- Zranenia spôsobené poruchou zariadenia.

- Chirurgické zákroky na zlom mieste.

- Vykonávanie chybných postupov.

- Oneskorenie v realizácii liečby za určitých okolností.

- Zmätok pri podávaní lieku.

- Podávanie krvných produktov určených pre iného pacienta.

- Indikácia a / alebo podávanie kontraindikovaných liekov.

Zoznam je dlhý a možno ho ďalej rozšíriť, pričom zahŕňa širokú škálu lekárskych a zdravotných úkonov. Preto je monitorovanie a kontrola sentinelových udalostí také dôležité.

Mimoriadne dôležitý je aj vývoj protokolov zameraných na predchádzanie ľudským chybám a zlyhanie zariadení. Cieľom je, aby sa sentinelové udalosti priblížili k nule.

Príklady

Niektoré príklady sentinelových udalostí sú:

- Pacientka bola vyrezaná voľným listom invalidného vozíka.

- Pravé oko bolo operované namiesto ľavej

- Pri indikácii poškodenia bola vykonaná kompletná trauma.

- Pacient s apendicitídou je prevádzkovaný 24 hodín po prijatí, pretože predtým neboli vykonané žiadne materiály alebo personál na vykonanie operácie, aj keď - bolo indikované, že ju možno vykonať čo najskôr.

- Pacient, ktorý dostáva inzulín namiesto heparínu.

- Môže to byť tak, že dva globulárne koncentráty prichádzajú: A pre pacienta 1 a B pre pacienta 2. Ale keď sú umiestnené, dochádza k zlyhaniu overovania a každý pacient dostáva globulárny koncentrát, ktorý zodpovedá ostatným..

- Pacient známy ako alergický na penicilín dostáva dávku tohto antibiotika.

Kvázi-chyba

Nakoniec je dôležité spomenúť kvázi chyby. Nie sú to viac ako sentinelové udalosti pri moci, ktorým sa zabránilo, pretože riadiace a kontrolné protokoly fungovali správne.

Ako príklad sme uviedli dva z najbežnejších sentinelových javov uvedených vyššie. Je možné, že krvné produkty sa budú podávať nesprávnemu pacientovi; avšak vzhľadom na to, že číslo transfúzie musí byť podpísané lekárom, zdravotnou sestrou a bioanalytikom, jedna zo zodpovedných si chybu všimla a napravila..

To isté sa dá aplikovať na operáciu zlého oka; v tomto prípade sa predpokladalo, že pravé oko bude fungovať, ale v kontrolnom zozname inštrumentalistu a anestéziológa bolo možné potvrdiť, že programovaná operácia bola operácia ľavého oka, čím sa predišlo vážnej chybe.

V obidvoch prípadoch sú udalosti klasifikované ako kvázi zlyhania, keďže sa jedná o prerušenú sentinelovú udalosť v dôsledku správneho vykonania kontrolných opatrení..

referencie

  1. Alert, S. E. (2008). Správanie, ktoré podkopáva kultúru bezpečnosti. Upozornenie na udalosť odoslania, (40).
  2. Alert, S. E. (2006). Použitie zmierenia liekov na prevenciu chýb. Časopis o kvalite a bezpečnosti pacientov [sériové online], 32 (4), 230-232.
  3. Baker, E. L. (1989). Sentinel Event Notifikačný systém pre riziká pri práci (SENSOR): koncepcia. American Journal of Public Health, 79 (Suppl), 18-20.
  4. Saufl, N. M. (2002). Sentinel udalosť: zlé miesto operácie. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 17 (6), 420-422.
  5. DeVine, J., Chutkan, N., Norvell, D. C., & Dettori, J. R. (2010). Vyhnutie sa nesprávnemu chirurgickému zákroku: systematický prehľad. Spine, 35 (9S), S28-S36.
  6. Seiden, S.C., & Barach, P. (2006). Nepriaznivé udalosti na nesprávnej strane / nesprávnom mieste, nesprávny postup a nežiaduce udalosti zlého pacienta: je im možné predísť? Archív chirurgie, 141 (9), 931-939.
  7. Seiden, S.C., & Barach, P. (2006). Nepriaznivé udalosti na nesprávnej strane / nesprávnom mieste, nesprávny postup a nežiaduce udalosti zlého pacienta: je im možné predísť? Archív chirurgie, 141 (9), 931-939.
  8. Knight, N., a Aucar, J. (2010). Použitie anatomického formulára ako alternatívy univerzálneho protokolu na prevenciu nesprávneho miesta, nesprávneho postupu a chirurgického zákroku na nesprávnej osobe. American Journal of Surgery, 200 (6), 803-809.