Subarachnoidné krvácanie Príznaky, príčiny a liečba

subarachnoidné krvácanie je to únik krvi produkovanej v subarachnoidnom priestore. Ten je súčasťou mozgových mozgových blán a je dutinou, cez ktorú cirkuluje cerebrospinálna tekutina. Táto kvapalina je zodpovedná za ochranu mozgu pred vážnymi zraneniami, slúži ako matrac.

Subarachnoidný priestor je medzi arachnoidnou vrstvou a duraou, ktoré sú dve z troch vrstiev mozgových meningov. Sú to membrány, ktoré podporujú, vyživujú a chránia mozog a miechu.

Prvá príčina subarachnoidného krvácania je ruptúra ​​aneuryzmy (dilatácia stien tepien alebo žíl). Zriedkavejšie to môže byť arteriovenózna malformácia.

Najčastejšie sa vyskytujú sakrálne aneuryzmy, to znamená vydutia v tvare vaku v stene artérií. Zodpovedajú 95% aneuryziem, ktoré prasknú a ktoré môžu spôsobiť subarachnoidné krvácanie.

Všeobecne platí, že aneuryzmy vznikajú v arteriálnych vetvách v základni mozgu. Môžu sa vyskytovať v polygóne Willis (tiež nazývanom cerebrálny arteriálny kruh) alebo v jeho blízkosti. Najväčšie aneuryzmy sa nachádzajú v strednej mozgovej tepne.

Oblasti najviac postihnuté aneuryzmou sú: spojenie karotickej artérie so zadnou komunikačnou tepnou, prednou komunikačnou tepnou a prvé bifurkovanie strednej cerebrálnej artérie v pukline Silvio.

Subarachnoidné krvácanie je stav, ktorý sa môže vyskytnúť rýchlo a je nevyhnutné, aby postihnutá osoba dostala okamžitú lekársku pomoc, aby sa zabezpečilo ich prežitie. Zvyčajne sa vyskytuje u ľudí vo veku 40 až 60 rokov.

Má úmrtnosť až 30% v prvom mesiaci, dokonca aj pri použití najaktuálnejšej liečby. Subarachnoidné krvácanie je závažný stav, ktorý môže spôsobiť následky u 60% pacientov. 40% tých, ktorí prežili, zostávajú v stave závislosti.

Výskyt subarachnoidného krvácania je vysoký v Spojených štátoch, Fínsku a Japonsku, zatiaľ čo na Novom Zélande a na Blízkom východe je nižší..

Incidencia je obzvlášť nízka u Rhodézskych indiánov a Afričanov v porovnaní s Európanmi, čo možno vysvetliť nižšou mierou artériosklerózy u týchto populácií..

príčiny

Ako už bolo spomenuté, ruptúra ​​aneuryzmy je hlavnou príčinou subarachnoidného krvácania a dosahuje 85% netraumatických príčin.

Iné príčiny môžu byť krvácanie spôsobené arteriovenóznou malformáciou, poruchami koagulácie alebo použitím antikoagulancií..

Subarachnoidné krvácanie môže tiež spôsobiť traumatické zranenie v dôsledku dopravnej nehody alebo pádu.

Existujú rôzne podmienky, ktoré korelujú s tvorbou sakrálnych aneuryziem. Napríklad: hypertenzia, artérioskleróza (stvrdnutie cievnych stien), vaskulárna asymetria v kruhu Willis, pretrvávajúca bolesť hlavy, hypertenzia vyvolaná tehotenstvom, použitie dlhodobých analgetík a anamnéza rodina mŕtvice.

Hoci aneuryzmy nie sú vrodené, aj keď existuje určitý stupeň genetickej dispozície v ich vzhľade, ako je tomu u iných ochorení spojivového tkaniva. Je známe, že niektoré rodiny majú troch alebo viac členov prvého alebo druhého stupňa, ktorí mali aneuryzmy.

Svalová aneuryzma sa môže vyvinúť v dôsledku nedostatku kontinuity hladkého svalstva strednej vrstvy v rozdvojeniach tepien. Stena tepny vyčnieva cez svalovú defekt a vytvára sa sakulárna formácia alebo "vak".

Vrecia majú tenkú stenu vláknitého tkaniva. V nich sú uložené zrazeniny a fibrín. Je prezentovaný ako opuch balónu a prasknutie nastáva, keď je intrakraniálny tlak. Toto sa môže objaviť z rôznych dôvodov, ako je fyzický alebo emocionálny stres, zdvíhanie ťažkých predmetov, defekácia alebo sex.

Riziko ruptúry aneuryzmy sa líši v závislosti od jej veľkosti. Riziko je menšie ako u tých, ktoré sú menšie ako 3 milimetre.

Subarachnoidné krvácanie môže nastať v každom veku, dokonca aj niektorí ľudia sa narodia s aneuryzmou, ktorá ho môže spôsobiť. Títo pacienti musia mať nepretržité lekárske sledovanie, aby sa predišlo a kontrolovali možné komplikácie.

Ženy s väčšou pravdepodobnosťou trpia subarachnoidným krvácaním ako muži. Ďalšie rizikové faktory, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť utrpenia subarachnoidného krvácania, sú fajčenie, nadmerné požívanie alkoholu a vysoký krvný tlak..

príznaky

Subarachnoidné krvácanie je lekárska pohotovosť, ktorá si vyžaduje rýchlu pozornosť. Zdravotnícky personál musí byť pripravený diagnostikovať ho a odkázať pacienta na špecializované centrá, aby mohol účinne zasiahnuť.

- Pri subarachnoidnom krvácaní dochádza k náhlemu zvýšeniu intrakraniálneho tlaku. Spočiatku je intenzívna a náhla bolesť hlavy. Pacienti ho označujú za „najhoršiu bolesť hlavy, akú kedy mali“ a môžu viesť k strate vedomia.

- Časté je aj zvracanie, aj keď nevoľnosť, fonofóbia (citlivosť na hluk) a fotofóbia (citlivosť na svetlo) sa môžu vyskytnúť samostatne..

- Epileptické záchvaty sa môžu vyskytnúť, keď sa mení elektrická aktivita mozgu.

- Na druhej strane môže existovať bolesť v krku, necitlivosť v tele, bolesť v ramene, zmätenosť, podráždenosť a strata bdelosti.

- Pri fyzickom vyšetrení sa môže objaviť stuhnutý krk, hoci niekedy sa objavuje len niekoľko hodín po jeho objavení.

- Zvýšenie intrakraniálneho tlaku sa môže preniesť do oblasti mozgovomiechového moku, ktorá obklopuje optické nervy. To môže viesť k prasknutiu žíl v sietnici, čo spôsobuje poruchy videnia.

- Počas prvých 2 alebo 3 dní môže dôjsť k zvýšeniu telesnej teploty, ale takmer nikdy sa nezvýši z 39 stupňov.

Iné skoré neurologické príznaky sa môžu vyskytnúť aj po subarachnoidnom krvácaní a môžu sa líšiť v závislosti od umiestnenia aneuryzmy:

- Hemiparéza (slabosť len v jednej polovici tela), najmä ak je v mediálnej cerebrálnej artérii aneuryzma.

- Paraparéza (mierne ťažkosti pri pohybe dolných končatín): môže sa vyskytnúť, keď je aneuryzma v prednej spojovacej artérii alebo spinálnej arteriovenóznej malformácii.

- Cerebelárna ataxia (strata koordinácie svalov v dôsledku postihnutia mozočka): keď dôjde k disekcii vertebrálnej artérie.

- Paralýza tretieho lebečného nervu (ovplyvnený okulomotorický nerv, zodpovedný za svaly oka). Vyskytuje sa, keď je aneuryzma vo vnútornej karotickej artérii, konkrétne na začiatku zadnej komunikačnej tepny.

- Paralýza IX..

Približne 25 až 50% pacientov zomrie v prvej ruptúre aneuryzmy, ale veľká časť prežije a zlepšuje sa v nasledujúcich minútach. Cerebrálny vazospazmus (zúženie artérií) sa môže vyskytnúť 4 až 9 dní po prasknutí..

diagnóza

Hoci ide o jeden z najbežnejších klinických obrázkov v neurológii, chyby v diagnostike sú veľmi časté. Môže sa zamieňať s migrénou, meningitídou, mozgovou ischémiou, hypertenznou encefalopatiou a emocionálnymi poruchami..

Subarachnoidné krvácanie sa často zisťuje pri fyzickom vyšetrení. Lekár môže vidieť, že pacienti majú problémy s krkom a zrakom. Hoci to chcete skontrolovať, musíte vykonať ďalšie špecifické testy.

Subarachnoidné krvácanie je diagnostikované z prítomnosti krvi v mozgovomiechovom moku. To sa dá zistiť pomocou CT alebo bedrovej punkcie.

V 90% prípadov možno tento znak pozorovať, ak sa tomografia vykoná v priebehu prvých 24 hodín. Ak je tento test negatívny, má sa vykonať lumbálna punkcia. To potvrdzuje subarachnoidné krvácanie, ak je vylúčené, že sa nádoba pri výkone vpichu poranila..

Počítačová tomografia pomáha lokalizovať aneuryzmu a oblasť rizika vzniku vazospazmu. Ak je veľké množstvo krvi, existuje väčšie riziko.

Po tomografii by sa mala vykonať angiografia štyroch mozgových ciev. Zvyčajne tento test neukazuje príčinu krvácania, ale ak sa opakuje v nasledujúcich dňoch, môže sa pozorovať aneuryzma..

Ak nie je dokázané, že je aneuryzma, je najlepšie vykonať MRI, aby ste zistili arteriovenózne malformácie v mozgu, mozgovom kmeni alebo mieche..

Tiež by sa mali vykonať elektrokardiogramy, ktoré ukazujú zmeny alebo štúdie elektrolytov krvi. To je analýza na meranie úrovne minerálov prítomných v krvi alebo v moči.

Podobne je možné na overenie vazospazmu vykonať transkraniálne Dopplerove vyšetrenie (zvukové vlny, ktoré umožňujú zobrazenie mozgu a mozgovomiechového moku)..

Na určenie, či existuje subarachnoidné krvácanie, je dôležitá diferenciálna diagnostika. To znamená, že je potrebné uistiť sa, že nie je zamieňaný s inými stavmi, ako sú epilepsia, metabolické encefalopatie, intoxikácia alkoholom, nádory, ktoré spôsobujú krvácanie, meningitídu, osteoartritídu krčka maternice, kontrakcie krčka maternice ... okrem iného.

Rôzne škály sa tiež používajú na meranie závažnosti subarachnoidného krvácania podľa jeho klinických prejavov. Najbežnejšie s Huntovou a Hessovou stupnicou, Fisherovou škálou a mierou Svetovej federácie neurologických chirurgov.

liečba

Liečba je zameraná na vylúčenie aneuryzmy alebo vaskulárnej deformácie cirkulácie. Musí sa urobiť okamžite, aby sa zabránilo opätovnému výskytu krvácania.

To sa dosahuje chirurgickým zákrokom, spomalením alebo znížením krvného obehu postihnutej cievnej cievy (embolizácia)..

Toto môže byť vykonané s balónikmi vedenými katétrom na otvorenie krvných ciev. Potom sú umiestnené "cievky", ktoré pozostávajú z malých mäkkých kovových špirál. Zavádzajú sa do aneuryzmy, takže prietok krvi je zablokovaný a je zabránené rozbitiu.

Pacienti, ktorí nie sú schopní podstúpiť chirurgický zákrok, by mali byť liečení dovtedy, kým nebudú operovaní. To znamená, že musia byť v kľude as centrálnou čiarou (katéter).

Ľudia trpiaci významnými neurologickými deficitmi by mali byť prijatí na oddelenie intenzívnej starostlivosti. Všetky opatrenia sa majú použiť na zníženie intrakraniálneho tlaku vrátane hyperventilácie, použitia manitolu (diuretík) a sedácie..

Pacient musí byť v miestnosti s nízkym osvetlením, izolovaný as liekmi na prevenciu zápchy a v prípade potreby analgetiká.

Môžu sa vyskytnúť záchvaty, ktoré generujú nové aneuryzmy, preto je potrebné podávať antikonvulzíva.

Môže byť tiež potrebné liečiť vazospazmy. Na tento účel sa používajú lieky, ako je nimopidín alebo papaverín.

Ďalšou technikou je transluminálna dilatácia (dilatácia artérie cez katéter s balónom, ktorý napučiava a defluje).

Vazospazmus môže byť tiež liečený indukciou hypertenzie a hypervolémie. To by sa malo vykonať po operácii aneuryzmy, pretože by to mohlo viesť k opätovnému krvácaniu.

komplikácie

Subarachnoidné krvácanie spôsobuje neurologické komplikácie, ktoré sú najčastejšie a môžu spôsobiť smrť. Tieto komplikácie môžu byť srdcové arytmie, pľúcny edém, pľúcne infekcie, poruchy obličiek a hyponatrémia (nízka hladina sodíka)..

Na druhej strane, neurologické komplikácie môžu byť:

- recidíve krvácania: vyskytuje sa v 30% prípadov v prvom mesiaci. Pri opakovanom výkrme je miera úmrtnosti 70%..

 - vazospazmom: je hlavnou príčinou úmrtnosti v subarachnoidnom krvácaní.

 - hydrocefalus: abnormálne zvýšenie množstva mozgovomiechového moku v mozgu. Vyskytuje sa v 25% prípadov.

Všetky tieto škody môžu spôsobiť poranenie mozgu zničením neurónov.

V závislosti od oblasti postihnutého mozgu môže osoba trpieť následkami, ako sú ochrnutie alebo slabosť na jednej strane tela, problémy s rovnováhou, afázia (problémy s tvorbou alebo porozumením reči), problémy s pamäťou, problémy s kontrolou impulzov, disinhibícia atď..

predpoveď

Približne 51% ľudí trpiacich subarachnoidným krvácaním zomrie. Kým tretina ľudí, ktorí prežijú, môže byť závislá.

Väčšina úmrtí sa vyskytne v nasledujúcich 2 týždňoch, takže po tomto období pacient s najväčšou pravdepodobnosťou prežije. 10% z nich pred liečbou a 25% počas 24 hodín po krvácaní. Preto je dôležité okamžite navštíviť lekára.

Úroveň vedomia pacienta pri prijímaní, ako aj vek a množstvo krvi krvácania sú faktory spojené so zlou diagnózou..

Doba zotavenia subarachnoidného krvácania je veľmi dlhá a komplikácie môžu vzniknúť, ak je pacient starší alebo má zlý zdravotný stav. V niektorých prípadoch liečba nezaručuje zlepšenie pacienta a dokonca aj niektoré zomrieť po tomto.

Treba zdôrazniť, že včasná pozornosť je nevyhnutná. Keď človek predstavuje prvé príznaky tohto stavu, mali by urýchlene ísť do zdravotného strediska.

referencie

1. Becske, T. (12. augusta 2016). Subarachnoidné krvácanie. Zdroj: Medscape: emedicine.medscape.com.
2. Bederson, J.B., Connolly, E.S., Batjer, H. H., Dacey, R.G., Dion, J.E., Diringer, M. N., ... & Rosenwasser, R.H. (2009). Pokyny pre liečbu aneurysmálneho subarachnoidného krvácania. Stroke, 40 (3), 994-1025.
3. Mayberg, M. R., Batjer, H.H., Dacey, R., Diringer, M., Haley, E.C., Heros, R.C., ... & Thies, W. (1994). Pokyny pre liečbu aneurysmálneho subarachnoidného krvácania. Circulation, 90 (5), 2592-2605.
4. Micheli, F. E., & Fernández Pardal, M. M. (2011). Neurológia (1. vydanie v digitálnom formáte). Buenos Aires: Editorial Panamericana Medical.
5. Péquiguot H. (1982). Lekárska patológia Barcelona: Toray-Masson.
6. Suarez, J. I., Tarr, R. W., & Selman, W. R. (2006). Aneurysmálne subarachnoidálne krvácanie. New England Journal of Medicine, 354 (4), 387-396.
7. Ximénez-Carrillo Rico, A., & Vivancos Mora, J. (2015). Subarachnoidné krvácanie Lekárstvo - akreditovaný program ďalšieho vzdelávania v medicíne, 11 (71), 4252-4262.
8. Moore, K. (7. decembra 2015). Subarachnoidné krvácanie. Zdroj: Healthline: healthline.com.