Zdieľam:
Epicrisis Čo to slúži, ako je to hotové a príklad
epicrisis je to klinický súhrn, úplný a podrobný, ktorý sa vykonáva na výstupe osoby, ktorá bola predtým hospitalizovaná. Toto zhrnutie poskytuje informácie o procese hospitalizácie od začiatku ochorenia až po jeho vyriešenie. Je to ekvivalent správy o lekárskom prepustení.
Je povinnosťou ošetrujúceho lekára zapísať epikrízu v čase prepustenia z nemocnice. Túto zodpovednosť možno delegovať len na odborníkov, ktorí boli vo vzťahu k pacientovi.
Klinická anamnéza pacienta má všetky informácie týkajúce sa zdravotného stavu, aktuálneho a minulého, osoby. Počas hospitalizácie je tento dokument užitočný jednak na poznanie dôvodu konzultácie alebo prijatia a vývoja klinického obrazu. Epikríza syntetizuje klinickú históriu na základe najrelevantnejších údajov v nej obsiahnutých.
Podobne ako každý lekársky záznam, aj epikríza má pravdivý, právny a dôverný charakter. Informácie, ktoré obsahuje, musia byť jasné, koherentné, spoľahlivé a overiteľné z dôvodu ich dôležitosti pre pacienta. Je to nástroj, ktorý umožňuje následné lekárske poradenstvo na základe najnovších a aktualizovaných údajov.
Hoci epikríza rešpektuje obsah a postupnosť údajov, existujú rozdiely vo formátoch a štýle písania.
index
- 1 Na čo sa používa??
- 2 Charakteristiky
- 3 Ako sa to robí??
- 3.1 Všeobecné údaje
- 3.2 Klinická anamnéza
- 3.3 Vývoj
- 3.4
- 3.5 Závery
- 3.6 Odporúčania
- 4 Príklad
- 4.1 Nemocnica SCDJ
- 4.2 Epikríza
- 5 Referencie
Na čo slúži??
Existuje veľa výhod, ktoré prináša dobre vykonaná epikríza. Užitočnosť epikrízy súvisí s právom každého jednotlivca poznať svoj zdravotný stav a postupy vykonané na dosiahnutie ich zlepšenia alebo vyliečenia. V čase prepustenia z nemocničného centra má pacient právo získať lekársku správu.
- Poskytuje pacientovi údaje o jeho chorobe a spôsoboch liečby, aby sa dosiahol jeho liek alebo zlepšenie.
- Zdroj referencie pre ostatných lekárov poznať patologické pozadie jednotlivca, ako aj predchádzajúce liečby.
- Je to užitočný nástroj pri stanovovaní nárokov alebo súdnych sporov pre nezákonné praktiky.
- Zobrazuje návrhy a odporúčania pre ambulantnú liečbu a zdravotnú starostlivosť.
rysy
- Musí byť objektívny. Obsah epikrízy je založený na zdravotných záznamoch poskytnutých v anamnéze. Nesmiete mať falošné údaje alebo pridať k obsahu uvedenému v iných dokumentoch ďalší obsah.
- Jasná expozícia. Napriek obsahu lekárskeho jazyka musí byť obsah ľahko interpretovateľný a zrozumiteľný.
- Koherentné. Písomný sled udalostí ochorenia musí súvisieť s realitou, pokiaľ ide o evolúciu a chronológiu.
- Veraz. Údaje poskytnuté epikrízou sa musia zhodovať s informáciami poskytnutými pacientom a záznamom. Názory lekárov a ich písomné vyhodnotenie by mali byť tiež odhalené bez zmien.
- Lekársko-právny dokument História aj epikríza sú podkladom pre lekársky úkon vykonaný na každom pacientovi. Akékoľvek právne kroky - ako napríklad súd - budú brať do úvahy informácie obsiahnuté v týchto dokumentoch.
Ako sa to robí??
Epikríza musí byť založená na údajoch obsiahnutých v klinickej anamnéze. Obsah musí byť pravdivým odrazom údajov poskytnutých dokumentom, teda jeho objektívnosti; preto nepripúšťa zmeny alebo úpravy. Príprava lekárskej správy o prepustení zodpovedá ošetrujúcemu lekárovi.
Všeobecné informácie
Dokument musí byť pripravený vo formáte, v ktorom je zdravotnícke zariadenie identifikované. Štruktúra epikrista musí obsahovať správnu identifikáciu pacienta vrátane úplného mena, pohlavia, veku, preukazu totožnosti a adresy bydliska. Je dôležité zaznamenať dátum odchodu.
Klinická anamnéza
- Dôvod konzultácie a zhrnutie choroby.
- Dočasná diagnóza, s ktorou bol prijatý do zdravotného strediska.
- Doba hospitalizácie s presným dátumom prijatia a prepustenia
vývoj
To vysvetľuje syntetizovaným spôsobom priebeh ochorenia počas hospitalizácie.
- Klinický stav pacienta počas hospitalizácie.
- Výsledky doplnkových lekárskych testov, ako sú laboratórne, obrazové a špeciálne testy.
- Zmeny v diagnózach v dôsledku dodatočných hodnotení alebo výsledkov testov.
- Komplikácie počas hospitalizácie.
- Zistenia iných chorôb alebo klinických stavov, ktoré sú odlišné od tých, ktoré spôsobili prijatie
liečba
Zahŕňa prijaté ošetrenie s prihliadnutím na používanú lekársku starostlivosť a lieky; táto liečba môže byť farmakologická a nie farmakologická.
Zahrnuté sú aj ďalšie procedúry, ako sú vyliečenia a menšie operácie. V prípade operácií sa musí špecifikovať typ vykonaného zásahu.
závery
Zahŕňa lekársky úsudok alebo závery po hospitalizácii. Tým sa stanoví konečný výsledok zdravotného stavu pacienta:
- Celkové vytvrdenie.
- Čiastočné hojenie.
- Pretrvávanie klinického obrazu alebo jeho zváženie ako chronického procesu.
- Prognóza, ak nedôjde k zlepšeniu alebo ak ide o chronické ochorenie.
odporúčanie
- Farmakologická expozícia dočasného alebo trvalého lieku, ktorý má byť prijatý.
- Nefarmakologické. Diéty, odporúčania pre fyzickú aktivitu, režim odpočinku.
- Následné lekárske konzultácie, lekár alebo ošetrujúci servis. Toto sa vykonáva na kontrolu zdravotného stavu po prepustení.
- Odkaz na špecialistov, ktorý sa vyskytuje v prípade chorôb diagnostikovaných počas hospitalizácie.
- Fyzikálna terapia a rehabilitácia v prípade potreby.
- Dočasné alebo trvalé postihnutie. Záver zodpovedá fyzickým alebo mentálnym následkom ochorenia.
Správa musí mať na konci identifikáciu ošetrujúceho lekára, jeho vlastnoručný podpis, ako aj príslušné údaje o jeho odbornej spôsobilosti. Pečiatka a podpis adresy inštitúcie bude potvrdením vypracovanej správy.
príklad
Nemocnica SCDJ
epicrisis
Pacient: Juan Pérez
Vek: 40 rokov
Certifikát: 18181818
Dátum: 16.6.2018
Adresa: Hlavná ulica # 12. Avenida Independencia. Mesto pôvodu.
Lekárske zhrnutie
Dôvod konzultácií: bolesť brucha, nevoľnosť, zvracanie, zvýšenie teploty.
Súčasné ochorenie: 40-ročný mužský pacient konzultovaný kvôli 3-dňovému ochoreniu charakterizovanému ťažkou bolesťou brucha v epigastriu, ožiareným v priebehu niekoľkých hodín na pravej ilike fossa, sprevádzanej od začiatku nevoľnosťou-zvracaním a zvýšením nevyčíslené termálne, tak išiel do tohto centra.
Predbežná diagnostika príjmu
1. Chirurgické akútne brucho.
2 - Akútna apendicitída.
Dátum zápisu: 14.6.2018
Dátum odchodu: 16.6.2018
Dni hospitalizácie: 3
vývoj
Pacient, ktorý od prijatia mal pretrvávanie symptómov. Je indikovaná absolútna strava, hydratácia, paraklinické vyšetrenia a vyhodnotenie operáciou. Laboratóriá uzatvárajú leukocytózu s počtom 18 000 x mm3 s jasnou odchýlkou vpravo.
Vyhodnotenie chirurgickým zákrokom potvrdzuje diagnózu akútnej apendicitídy, preto sa vyžaduje núdzové predoperačné vyšetrenie a chirurgický zákrok..
Pooperačné bez komplikácií Kardiovaskulárne vyšetrenie ukazuje vysoké hodnoty krvného tlaku, ktoré boli udržiavané až do včerajška, vyžadujúce antihypertenziu.
Pre dnešné zlepšenie klinického obrazu je rozhodnuté o jeho prepustení.
liečba
Chirurgické: apendektómia podľa McBourneyovej techniky.
Farmakologický: Antibiotická liečba, hypertenzia, hydratácia + ochrana žalúdka.
záver
Pacient s klinickým zlepšením po zákroku, bez komplikácií v bezprostrednom pooperačnom období. Toleruje potraviny. Čo najskôr musíte ísť na srdcovú kontrolu.
Diagnostika výboja
1- Okamžité pooperačné obdobie apendektómie.
2 - Vysoký krvný tlak.
odporúčanie
- Liečba antibiotikami počas 7 dní. Analgetiká len v prípade bolesti.
- Mäkká strava až do lekárskej kontroly. Denná liečba operačnej rany.
- Fyzický odpočinok počas 1 mesiaca.
- Lekárska kontrola za 10 dní.
- Prejdite na interné alebo kardiologické konzultácie na kontrolu krvného tlaku.
Ošetrujúci lekár
Certifikát 20202020
Karnet č. 131313
Sanitárna registrácia 2323
referencie
- Sokolov, IE; Polosova, TA (s.f.). Epicrisis. Obnovené z bigmed.info
- Wikipedia (Last rev 2018). Zdravotná anamnéza Zdroj: en.wikipedia.org
- Lobzin, YV (2000). Epicrisis. Zdroj: en.medicine-guidebook.com
- Goldberg, C (2015). História súčasnej choroby (HPI). Zdroj: meded.ucsd.edu
- (N. D.). Absolútna epikríza, anamnéza. Zdroj: acikgunluk.net